מגפת הריטלין: למה זה קורה?

המגפה החדשה

ריטלין היא כנראה התרופה עם המוניטין הכי רע בשנים האחרונות. כלכך רע שיש אינסוף קבוצות שפועלות נגדה ומפיצות טענות שהשימוש בריטלין משול לסימום ילדים, שהיא מעקבת התפתחות, שהפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא לא הפרעה אמתית ועוד. היא נסחרת בקרב סטונדטים בשוק שמגלגל לא מעט כסף, היא צריכה להישמר בכספת וחייבת מרשם רופא ונדמה שבשנים האחרונות כולם משתמשים בה. אכן, מדובר בתרופה שהדבר היחיד שכולם יסכימו עליו – התומכים והמתנגדים – הוא שהיא מעוררת מחלוקת. בואו ננסה לעשות קצת סדר ולהסביר את מה שנדמה כמגפת ריטלין.

רובכם כנראה לא יודעים את זה, אבל בין אביב 2011 לסתיו 2012 כמעט ולא ניתן היה להשיג ריטלין בארה"ב, הסיבה לכך היתה מאוד פשוטה – הביקוש היה גבוה בהרבה מההיצע, והתרופה פשוט אזלה. כשמסתכלים על קצב הגידול במספר האנשים המאובחנים כבעלי ADHD, התופעה הזו מוסברת בקלות – בתחילת שנות ה-90 פחות מ-5% מהילדים בגילאי בית ספר אובחנו כבעלי ADHD לעומת השנה האחרונה שבה 11% זכו לאבחנה, וזה לא כולל מבוגרים שאובחנו בפעם הראשונה. מדובר בגידול של יותר מפי שניים. הנתונים האלה מעלים שאלה חשובה – מאיפה הגיעו כל כך הרבה מאובחנים חדשים? האם האצבע על האבחון של הפרעות קשב וריכוז קלה מדי? או שמא תמיד היו כל כך הרבה והיום האבחון טוב יותר?

התשובה נמצאת כנראה איפשהו באמצע.

מתוך כל הילדים המאובחנים כבעלי ADHD, חלק גדול לא מציג הבדלים פיזיולוגיים שיכולים להפוך אותם למוסחי דעת בקלות יותר מאשר ילדים שאינם מאובחנים כבעלי ADHD. גם הטענה ששינויים ביולוגיים או סביבתיים גורמים לשינויים פיזיולוגיים שכיחים יותר היא בלתי סבירה (היא סבירה, אבל לא בטווח זמן כזה. מדובר בהסבר אבולוציוני שכדי שיתרחש דרוש הרבה הרבה יותר זמן). העליה המתמשכת באחוז האנשים בעלי ADHD  מוסברת, כנראה, באמצעות גורמים חברתיים – האופן שבו אנחנו מחנכים את הילדים, שינויים במערכת החינוך, שינויים באופן שבו אנחנו מתקשרים עם רופאים שינויים בציפיות שלנו מהילדים.

זה לא אומר ש-ADHD היא הפרעה מומצאת.

למעשה, ישנו בסיס מחקרי מרשים למדי שמראה של-ADHD יש בסיס גנטי חזק (בעיקר מחקרי תאומים) ומחקרי דימות מוחי מראים גם הם הבדלים ברורים במבנה ותפקוד המוח, כולל ראיות למספר נמוך יותר של קולטני דופמין, דבר היכול לפגוע בפעילות מוחית אופטמלית.

אם ההפרעה היא אמתית, מה בכל זאת מסביר את הגידול העצום באבחון?

עבדתי בעבר בחלק מתהליך האבחון ואני מכיר לא מעט אנשים שמאובחנים כבעלי ADHD, אולם מעט מדי מהם עברו אבחון ראוי – כזה שכולל כמה פגישות עם פסיכיאטר שמראיין גם בני משפחה (לרוב את ההורים או בן/בת זוג, ולא רק את הילד או המבוגר) ולוקח גם היסטוריה רפואית מרופא המשפחה וגם מבחנים התנהגותיים שונים. לצערי, אבחון כזה הוא לא הנורמה, ולא רק אצל מבוגרים. רוב הילדים מקבלים את האבחון שלהם היום לאחר ביקור קצר אצל רופא המשפחה, אחרי המלצה של המורה או היועצת. האבחון נעשה כל כך בקלות, שלפעמים הרופא פשוט נותן מרשם לריטלין ואומר להורים להסתכל אם יש שינוי בהתנהגות.

המחסור הזה בהקפדה על אבחון נכון משאיר יותר מדי מקום לאבחון שמבוסס על גורמים לא נכונים – גורמים שאינם ביולוגיים. בהסתכלות לאחור ניתן לראות שתחילת ה"מגפה" של ADHD מקבילה לכמה שינויים שקרו במהלך שנות ה-90 בארה"ב, ובינהם השילוב של ADHD כליקוי למידה ושינוי ב-FDA (מנהל האוכל והתרופות האמריקאי, הגוף הגדול ביותר בעולם שאחראי על אישור תרופות ואופן הפרסום המותר שלהן) שאיפשר לחברות תרופות לפרסם באופן קל וישיר יותר. עם השינויים האלה, האבחון הגיע לראשונה עם יתרונות, בעיקר במערכת החינוך (למשל הארכת זמן במבחנים וגישה לשעות תגבור). התוצאה היתה די פשוטה - לקראת סוף שנות ה-90 היתה מודעות גדולה הרבה יותר, יותר הורים ויותר מורים ידעו בכלל על קיומה של ADHD, וגם על כך שיש טיפול תרופתי שבאמת עוזר. בשלב מסוים האבחון הפך לנורמלי כל כך, עד שנראה כשלב בילדות ככל שלב אחר.

עניין של גיאוגרפיה?

בשנת 2007 ערך Stephen Hinshaw - פרופסור לפסיכולוגיה מאוניברסטית ברקלי שבקלפורניה, מחקר בנושא ומצא שבצפון ארה"ב מאובחנים כמעט פי 2 יותר ילדים בגילאים 4-17 כבעלי ADHD מאשר במערב ארה"ב, וזאת לאחר הבאה בחשבון של הבדלים כמו מוצא, רמת הכנסה ומין. אם אתה ילד בצפון קרוליינה יש לך סיכוי כפול ויותר לקבל אבחנה של ADHD מאשר ילד בקליפורניה. Hinshaw, ואיתו סוציולוגים אחרים טוענים שהבדלים כאלה מצביעים על השפעות חברתיות באבחון ADHD. כדי לבדוק את ההשערה הזו הם ערכו מחקר ובו בדקו השפעות של כלי אבחון שונים, סוגים שונים של ביטוח בריאות, ערכים תרבותיים ותפיסה חברתית של הפרעות נפשיות. אף אחד מאלה לא הסביר את הפערים העצומים שבאבחונים. עד שהם בדקו הבדלים במדיניות חינוכית.

בשנת 2001 חתם ג'ורג' בוש על מדיניות "No Child Left Behind", שהיתה הנסיון הראשון לקשור תקצוב של בתי ספר לפי רמת הביצועים שלהם. מדינות שונות בארה"ב החלו לאמץ את המדיניות בקצב שונה. באופן שאולי מפתיע ואולי לא, צפון קרוליינה היתה בין המדינות הראשונות לאמץ את המדיניות וקרלפורניה היתה בין המדינות האחרונות לעשות זאת. Hinshaw בדק את יישום המדיניות הזו במדינות שונות ובבתי ספר שונים והשווה אותה עם שכיחות האבחונים ל-ADHD. הממצאים שלו המשיכו את הממצאים הקודמים שלו בנושא – הוא מצא שבמדינות שהעבירו חוקים שמענישים או מתגמלים בתי ספר בהתאם להצלחה במבחנים ארציים לא איחרה לבוא עליה באבחוני ADHD. בסך הכל בארבע השנים הראשונות של מדיניות "No Child Left Behind" היתה עליה של כ-22% באבחון ADHD בכל ארה"ב. רוצים לעצור אותי ולהגיד שאני מדבר רק על ארה"ב ואנחנו בישראל? אתם צודקים. אבל גם בישראל ישנה מדיניות דומה, שהחלה שנה לאחר המדיניות הזו בארה"ב – מדובר במבחני מיצ"ב. לגדעון סער, כשהיה שר החינוך, היתה תוכנית דומה לתקצוב בתי ספר לפי הצלחה בתחומים שונים וביניהם הצלחה בבחינות הבגרות, מניעת נשירה ועוד. כמו בארה"ב, גם בישראל.

נקודה חשובה להבהרה – מדובר בקשרים מתאמיים בלבד, ולא בקשרים סיבתיים. ולמרות זאת, נראה ש-ADHD, מדיניות חינוכית וחופש פרסום כולם קורצים אחד לעבר השני. מנקודת המבט של חלק מההורים ובוודאי חלק גדול מהמורים, האבחון נחשב להצלחה אם הטיפול התרופתי משפר את הישגי הילד במבחנים ומרגיע אותו מספיק כדי שלא יסיח את דעתם של אחרים. כל אלה מעודדים אבחון של ADHD, ללא כל קשר לגורמים הביולוגיים של ההפרעה.

אז בישראל מיושמת רפורמות בחינוך דומות לאלה שבארה"ב,וה-FDA הוא ארגון שכל העולם מושפע ממנו. עדיין אפשר להמשיך ולהקשות על הנתונים אם מסתכלים על אנגליה. בשנת 2003, בזמן שבארה"ב אובחנו כ-8% מהילדים כבעלי ADHD, באנגליה אובחנו 2% בלבד. לפי ארגון הבריאות הבריטי מאובחנים היום רק כ-5% מהילדים כבעלי ADHD – פחות מחצי מאשר בארה"ב (בארץ אין נתונים רשמיים לגבי היקף האבחונים, אך ההערכה היא שמדובר בשיעורים דומים לארה"ב). הנתונים האלו מעלים את השאלה מדוע שכיחות האבחון באנגליה נמוכה כל כך ביחס לארה"ב (ולישראל)? אך גם את השאלה מדוע גם באנגליה נרשמה עליה כזו באחוז האבחונים?

Peter Conrad, סוציולוג מאוניברסיטת ברנדיס, טוען ששתי השאלות האלו קשורות לדרכים השונות בהן חברות מגדירות הפרעה. בארה"ב משתמשים לצרכי אבחון ב-DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) בעוד שבאנגליה משתמשים ב-ICD (International Classification of Diseases). בארץ, משתמשים ב-DSM (דבר היכול להסביר את הנתונים הדומים לארה"ב), שהפך מסיבות שונות למקובל בחלקים נרחבים של העולם. קונרד חוקר בשנים האחרונות את שיעורי האבחון של ADHD בעולם, ולדבריו ארה"ב "מייצאת" את ההגדרה של ה-DSM ואת התשובה הרפואית לה, וזו הסיבה שאנחנו רואים עליה באחוזי האבחון גם מחוץ לה.

חלק מאופנה?

לדברי Joel Nigg, פרופסור לפסיכיאטריה מאוניברסיטת אורגון לרפואה ולמדעים, העליה באחוז האבחון של ADHD היא חלק מתופעה נרחבת יותר בארה"ב – טיפול תרופתי בתכונות שדורות קודמים התמודדו איתן בדרכים אחרות. פעם היה נהוג בבתי ספר להעניש ילדים שלא יכלו לשבת בשקט בכיסא, והיום רואים אותם ככאלה הצריכים טיפול פסיכולוגי ותרופתי. כשאנשים לא מתאימים, אנחנו כחברה מגיבים על ידי קטלוג ההתנהגות שלהם, בין אם זה לומר שהיא מצריכה טיפול, שהיא עבריינית, או נורמליזציה שלה.

עבור חלק מהילדים, טיפול תרופתי הוא מועיל וטוב בהרבה מאשר להיות מוגדרים כעושי צרות. אבל יש לכך גם חסרונות, במיוחד כשיש כל כך הרבה תמריצים שמעודדים אבחון יתר. טיפול תרופתי יכול להזיק לאנשים כשם שסטיגמה חברתית יכולה (וריטלין בהחלט יכול להזיק למי שלוקח אותו ללא אבחון, או לאחר אבחון לקוי). זה המקום להזכיר שעד לפני לא הרבה מאוד שנים הומוסקסואליות נחשבה באופן רשמי להפרעה נפשית (והיתה מוגדרת ככזו ב-DSM עד שנות ה-70), ובעבר דראפטומניה היתה ההסבר לכך שעבדים שחורים ברחו אל החופש שלהם. (דראפטומינה נחשבה לכאורה להפרעה נפשית בארה"ב משום שלא ייתכן שעבדים ירצו לברוח מאדוניהם ויוותרו על התנאים שהם מספקים להם).

בימינו, רבים מהסוציולוגים וממדעני המוח סבורים שמעבר לבסיס הביולוגי של ADHD (שכאמור הולך ומתחזק), הגידול העצום באחוזי האבחון הוא תוצאה של שינויים וגורמים חברתיים – בעיקר כאלה שקשורים לחינוך ולציפיות השונות שיש לנו מילדים כיום. בהמלך כמעט 30 שנים בהן חל גידול מתמיד באבחון ADHD, גם תקופת הילדות השתנתה ללא הפסקה ובאופן משמעותי. לילדים יש היום יותר שעות בבית הספר, יותר שיעורי בית, פחות הפסקות ובואפן כללי פחות זמן פנוי ובלתי מובנה להירגע ולשחק. הדבר הקל לעשות הוא להסתכל על המצב הנוכחי ולשער כיצד הפך ADHD להסבר הנוח שמכסה ולכאורה מסביר מה קורה לילדים כשמצופה מהם להיות מבוגרים קטנים. מבחנים בסטנדרטים גבוהים, תחרות הולכת וגדלה על מקומות בהשכלה הגבוהה וגם התיכונית, מענקים לבתי ספר בעלי הישגים גבוהים ועונשים לכאלה שלא, כלכלה שבה אין מקום למי שאין להם השכלה גבוהה אך גם אין להם מקום אחר בה, כל אלה מתבטאים בשינויי מדיניות ובציפיות חברתיות ותרבותיות. אך הם טומנים בחובם גם סכנות אחרות בהמשך – בגידול דור שלם של ילדים שההתנהגות שלהם מוגדרת כהפרעה.

למרות כל הדברים האלה, ADHD היא הפרעה אמתית, שיכולה ופוגעת בילדים כמו גם במבוגרים. ומדובר בהפרעה שיש מגוון שונה ורחב של אמצעים להתמודד איתה ולהתגבר עליה – טיפול תרופתי הוא אחת מהדרכים האלה, ומדובר בסופו של דבר בדרך מועילה, למי שבאמת זקוק לה. אף אחד לא צריך להתרגש מזה שהמורה של הבן שלו אומרת שהוא מפריע בשיעור (או המורה אומר שהבת שלו מפריעה) וישר לבקש מרופא המשפחה ריטלין. אבל אם אתם חושבים שקיים סיכוי שלילד שלכם יש הפרעת קשב וריכוז, גשו לאבחון, ואל תוותרו על אבחון מקיף ומעמיק. אל תקבלו מרשם לריטלין מרופא המשפחה ככה סתם והקפידו על אבחון מקיף.