למה אנחנו צריכים לנטוש את מודל המחלה של בריאות הנפש (מאמר מתורגם)

הרעיון שהרגשות המצערים שלנו יכולים להיות מובנים בצורה הטובה ביותר כתסמינים של מחלות פיזיולוגיות הוא רעיון מפתה שהולך ומתפשט. אך לדעתי הרעיון הזה הוא גם מיתוס, ומיתוס מזיק. הגישה הנוכחית שלנו לעזרה לאנשים פגיעים שנמצאים במצוקה רגשית קשה, נפגעת קשות על ידי רעיונות ודעות מיושנות, לא אנושיות ולא מדעיות אודות הטבע והמקורות של בעיות נפשיות. אנחנו זקוקים לשינוי כולל ורדיקלי, לא רק באופן בו אנחנו מבינים בעיות נפשיות, אלא גם באופן שבו אנחנו מתכננים ומציעים שירותי בריאות נפש.

בהירות ללא אבחנה

אפילו רשויות רפואיות מרכזיות החלו להטיל ספק במדיקליזציה של חיים נורמלים ולבקר את המהימנות הנמוכה, התקפות, השירות והאנושיות של אבחנות פסיכיאטריות קונבציונליות. חשוב שנהיה מסוגלים להגדיר, לזהות ולמדוד תופעות שאנחנו מנסים ללמוד ובעיות שאנשים מחפשים להן עזרה ופתרונות. אבל במקום לעזור אנחנו מערפלים כשאנחנו משתמשים בשפה של מחלות רפואיות בכדי לתאר תגובה מובנת, אנושית ונורמלית של אנשים לנסיבות טראומטיות וקשות. יש לנו סיבות אנושיות ואתיות להיות סקפטים ולהטיל ספק באבחנה הפסיכיאטרית המסורתית. אבל יש לנו גם סיבות מדעיות לכך. זה מוזר, אך משמעותי, שהסטטיסטיקה בנוגע לאמינות ה-DSM של האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה הולכת ויורדת בהתמדה. קשה להבדיל באופן מהימן בין "הפרעות" שונות, אך גם קשה לזהות גורמי סיכון ביולוגיים ואטיולוגיים ספציפים. ואכן, תומס אינסל, ראש המכון הלאומי לבריאות הנפש, הציע לאחרונה שהאבחנות של שפסיכיאטריה מסורתית מיצו את שלהן.

הבנה במקום אטיולוגיה

קל מדי להניות שבעיות של בריאות נפשית – במיוחד החמורות יותר שמושכות אבחנות כמו הפרעה דו קוטבית או סכיזופרניה – חייבות להיות מחלות ביולוגיות מסתוריות, אקראיות ולא קשורות למעשה לחייו של האדם. אבל כשאנחנו מתחילים לשאול שאלות על צורת החשיבה של מודל המחלה המסורתי, ההנחות האלה מתחילות להתפורר.

כמה מדעני מוח טוענים שכל המצוקה הרגשית יכולה בסופו של דבר להיות מוסברת במונחים של תפקוד הסינפסות העצביות שלנו והקישוריות ביניהן באמצעות מוליכים עצביים. אבל ההגיון הזה תקף לכל התנהגות אנושית ולכל רגש אנושי, ולא מבחין בין מצוקה – המוסברת כתוצאה של "חוסר איזון" כימי – לבין רגשות "נורמלים". יתרה מכך, בעוד שברור שלתרופות (כמו חומרים רבים אחרים, כולל סמים ואלכוהול) ישנה השפעה על המוליכים העצביים שלנו, ולכן על הרגשות וההתנהגות שלנו, קיים מרחק גדול בין זה לבין תמיכה ברעיון שחוויות מצערות ומעוררות מצוקה נגרמות בשל חוסר איזון באותם מוליכים עצביים.

אנשים רבים ממשיכים להניח כי המקור של בעיות רציניות כגון הזיות ומחשבות שווא הוא ביולוגי במהותו, בעוד שיש לנו ראיות רבות שחוויות ילדות טראומטיות (עוני, התעללות וכו') קשורות לחוויות פסיכוטיות מאוחר יותר. ישנה הנחה אוטומטית כמעט שהתאבדות, למשל, היא תוצאה של מחלה בסיסית, שניתנת להסבר רק במונחים ביולוגיים. אבל ההנחה הזו עומדת בסתירה עם התובנה כי למיתון הכלכלי האחרון היתה השפעה ישירה על שיעורי ההתאבדות, דוגמה דרמטית (ועצובה) כיצד גורמים סוציאליים משפיעים על הבריאות הנפשית שלנו.

פעילות עצבית ותהליכים כימיים במוח נמצאים מאחורי כל החוויות האנושיות, ובלי צל של ספק עוזר להבין כיצד עובד המוח האנושי. אולם, זה שונה מאוד מלהניח שחלק מהחוויות האלו (חרדה, מצב רוח ירוד, פסיכוזה וכו') צריכות להיות מסווגות כמחלה. המוח האנושי הוא לא רק מבנה ביולוגי מסובך; הוא גם מכונת למידה יוצאת מן הכלל. אנחנו לומדים כתוצאה מאירועים שקורים לנו, וישנן ראיות הולכות וגדלות שאפילו בעיות נפשיות חמורות הן לא רק תוצאה פשוטה של גנים סוררים או כימיקלים במוח. הן גם תוצאה של התנסות וחוויה – תגובה טבעית ונורמלית לדברים הנוראיים שיכולים לקרות לנו ולעצב את תפיסת העולם שלנו.

סטיגמה ואמפתיה

באופן מסורתי, הרעיון כי בעיות בבריאות הנפש הן מחלות ככל השאר ולכן אנשים לא צריכים לשאת באשמה או באחריות לקשיים שלהם נראה ככלי עוצמתי להפחתת הסטיגמה והאפליה.

למרבה הצער, הדגש על הסברים הביולוגיים לבעיות בבריאות הנפש לא עוזר למצב העניניים משום שהוא מציג את אותן בעיות כחלק בסיסי, תורשתי ובלתי משתנה של האדם. לעומת זאת, גישה אמפטית יותר תהיה נסיון להבין איך אנחנו מגיבים רגשית לאתגרי החיים.

אבל דברים משתנים. במשך עשרים השנים האחרונות פחות או יותר, אנחנו רואים צמיחה ברוכה וחיובית של תנועות של יוצאי ומשתמשי מערכת הבריאות, בהן אנשים שחוו והתנסו בטיפול פסיכיאטרי פועלים באופן אקטיבי למען רפורמה, וגם רואים סימנים של סיקור תקשורתי מעט רחב יותר ואחראי יותר. אנחנו רק מתחילים לראות ניצנים של שקיפות ודמוקרטיה בבריאות הנפש. השינויים הללו הובילו לקריאות לאלטרנטיבות רדיקליות למודלים המסורתיים של טיפול, אבל אני טוען שאנחנו לא צריכים אלנטרנטיבות רדיקליות כאלה. כבר יש לנו אלטרנטיבות חזקות ויעילות, אנחנו רק צריכים להשתמש בהן.

תרפיה

קלינאים העלו חששות לגבי היתרונות היחסיים של תרופות פסיכיאטריות וישנן ראיות ליעילות של תרפיות מילוליות כמו טיפול קוגניטיביהתנהגותי (תוספת: כיום ישנם מחקרים רבים יותר וראיות חזקות יותר כי טיפול קובינטיבי התנהגותי יעיל לא פחות מאשר תרפיות מילוליות אחרות). ואכן, לתרפיות מהסוג הזה ישנה הבטחה גדולה אפילו עבור אנשים עם בעיות חמורות של בריאות הנפש, כאלו שמובילות לאבחנה של סכיזופרניה למשל וגם לאלו שבוחרים לא לקבל טיפול תרופתי.

אנחנו צריכים לשים את האנשים ואת הפסיכולוגיה האנושית במרכז החשיבה שלנו. פסיכולוגיה מציעה לנו מודלים מדעיים חזקים של בריאות הנפש ושל רווחה נפשית, כאלה שמשלבים ממצאים ביולוגיים ביחד עם העדויות אודות הגורמים החברתיים של בריאות ורווחה, כאשר שני אלה מתווכים על ידי תהליכים פסיכולוגיים.

אנחנו חייבים להתרחק ממודל המחלה, שמניח כי מצוקה נפשית היא לא יותר מאשר תסמין של מחלה ביולוגית אורגנית, ולאמץ במקומו מודל של בריאות ורווחה נפשית שמזהה את האנושיות החיונית והמשותפת של בני האדם. הבריאות הנפשית שלנו תלויה במידה רבה בהבנה שלנו את העולם ואת המחשבות שלנו אודות עצמנו, אודות אחרים ואודות עתיד העולם. גורמים ביולוגיים, גורמים חברתיים וגורמים נסיבתיים – החוויה האנושית שלנו – משפיעים באופן רגשי על תהליכי מפתח פסיכולוגיים שעוזרים לנו לבנות ולפתח את תחושת הזהות העצמית שלנו ואת ההבנה כיצד העולם פועל.

גישה חדשה

בספר החדש שלי מרשם לפסיכיאטריה אני מציע מניפסט לבריאות ורווחה נפשית. אני טוען ששירותים צריכים להיות מבוססים על הנחת היסוד שהמקור של מצוקה רגשית הוא ברובו מקור סוציאלי. הרעיון המנחה ושעומד בבסיס שירותי בריאות הפנש צריך להשתנות; מהנחה שתפקידנו לטפל במחלה, להכרה שהתפקידנו הוא לתמוך ולעזור לאנשים שנמצאים במצוקה כתוצאה מנסיבות חייהם. זה גם אומר שעלינו להחליף את האבחנות המסורתיות בתיאורים ישירים של הבעיות. אנחנו צריכים להפסיק להתייחס למצוקה הנפשית האמתית של אנשים כסימפטום של מחלה ניתנת לאבחון. רשימה פשוטה של בעיות של אנשים (רשימה שמוגדרת כראוי) תהיה בעלת תוקף מדעי ותהיה יותר מבסיס מספק לתכנון ועיצוב של שירותים. הכוונה היא לא דחיה של גישה מדעית ריגורוזית – להיפך. בעוד שאבחנות פסיכיאטריות חסרות תוקף, מהימנות ותועלת, אין חסם להגדרה אופרציונלית של תופעה נפשית ספציפית, וניתן לפתח תוכניות טיפול קוהרנטיות מבסיס כזה.

כל מה שזה אומר הוא שאנחנו צריכים להתרחק מהאבחנה של מחלה ומהמרדף אחרי האטיולוגיה, ובמקום זה לזהות ולהבין את המנגנונים הסיבתיים של תופעה פסיכולוגית המוגדרת באופן אופרטיבי. שירותי בריאות הנפש שלנו צריכים להוריד באופן דרסטי את ההסתמכות על טיפול תרופתי למצוקה רגשית. אנחנו לא צריכים לחפש תרופות "לרפא" או אפילו "לנהל" מחלה שלא קיימת.

אנחנו חייבים להציע שירותים שעוזרים לאנשים לעזור לעצמם ולאחרים במקום להחליש אותם – שירותים שמעודדים אחריות וייצוג אישי (personal agency) בשפה הפסיכולוגית. זה אומר מעורבות של מגוון רחב של עובדים סוציאליים ופסיכולוגים בצוותים אינטר דסיפלינריים, וקידום של פתרונות פסיכוסוציאליים במקום פתרונות תרופתיים. במקום שבו טיפול אישי הוא נדרש, אפקטיבי ומותאם באופן אישי, טיפול פסיכולוגי צריך להיות נגיש לכולם. כשאנשים נמצאים במשבר אקוטי, ייתכן ויהיה צורך בטיפול באשפוז, אך אין להתייחס לכך כעניין רפואי. מכיוון שמודל המחלה אינו ראוי והולם, כך גם לא ראוי לטפל באנשים במחלקות בבתי חולים. דרוש מודל טיפולי אחר. אימוץ של הגישה הזו יביא לשינוי מהותי ולמיקוד פסיכוסוציאלי במקום מיקוד רפואי. פירוש הדבר הוא מעבר מבתי חולים לטיפול בהוסטלים (כגון מסגרות דיור מוגן) והפחתה משמעותית ברישום תרופות. ובגלל שתופעות וחוויות של הזנחה, דחייה והתעללות הן בעלות חשיבות עצומה בהיווצרות של בעיות רבות, ועלינו להכפיל את המאמצים בכדי לטפל בבעיות היסוד של נושאים כגון התעללות, אפליה ואי שיוויון חברתי.

זוהי קריאה חד משמעית למהפכה הן באופן בו אנחנו ממשיגים בריאות נפשית והן באופן בו אנחנו מספקים שירותים לאנשים במצוקה רגשית, אבל אני מאמין שזו מהפכה שכבר יצאה לדרך.

***

המאמר פורסם במקור כאן, על ידי פיטר קינדרמן, פרופ' לפסיכולוגיה קלינית באונ' ליברפול.