סערת נפש | אנטי דיכאון או אנטי אנושי? חלק א

פוסט שפירסמתי בעמוד הפייסבוק (כאן) על תרופות פסיכיאטריות עורר כמה תגובות נסערות שנשלחו אלי במייל. משום מה, כל המגיבים העדיפו לכתוב לי באופן אישי ולא לפתוח דיון בו עוד אנשים יוכלו להשתתף, אבל אצלי בראש, היה דיון שלם של בעד ונגד, וככה נולדה סדרת הפוסטים שזה חלקה הראשון.

אני אתחיל מהסוף - במקרים מסוימים, תרופות פסיכיאטריות הן לא רק טובות, הן אף מומלצות, הכרחיות ומצילות חיים. אני לא חושב שצריך להפסיק את השימוש בהן באופן גורף, אני כן חושב שצריך לשנות את אופן השימוש בהן.

ההתחלה היא, שאנחנו לא לגמרי יודעים איך עובדות תרופות פסיכיאטריות. זה לא מפתיע בהינתן העובדה שאנחנו לא לגמרי מבינים הפרעות נפשיות וכיצד הן נגרמות. מה שאנחנו כן יודעים זה שיש גורמים שיכולים לשים אתכם בקבוצת סיכון ושלחלק מההפרעות יש בסיס גנטי מסוים - קבוצת גנים שאם אתם נמנים על חלק האוכלוסיה שנושא אותה, קיימת אצלכם נטיה גדולה יותר לאותה הפרעה (מה שלא אומר שבהכרח תפתחו אותה). אנחנו גם יודעים, לכאורה, לקשר הפרעות מסוימות עם מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים) ספציפיים ועם רמות נמוכות או גבוהות שלהם. ועדיין, מדובר בקשר מתאמי ולא קשר סיבתי - אנחנו לא יודעים מה בדיוק גורם למה - האם דיכאון הוא תוצאה של ירידה ברמת הסרוטונין במוח, או שמא מדובר בתהליך הפוך ודיכאון הוא הגורם לירידה ברמת הסרוטונין במוח? לא רק שאנחנו לא יודעים את התשובה היום, גם קיימת בעיה אתית בכדי לענות עליה.

על הבסיס הזה עומד אופן השימוש בתרופות פסיכיאטריות. אבל העניין הוא שתרופות פסיכיאטריות הן אמנם תרופות, אבל הן מטפלות בסימפטום, ולא בגורם לבעיה. בואו נעשה השוואה לאנטיביוטיקה למשל: אם יש לכם דלקת, תלכו לרופא ותקבלו מרשם לאנטיביוטיקה. מה שהיא תעשה זה להרוג את החיידק שגורם לדלקת. אם תקחו אותה לאורך הזמן המומלץ (ובהנחה שזו האנטיביוטיקה הנכונה) ימותו כל החיידקים והדלקת תעבור. הדלקת לא תחזור משום שהאנטיביוטיקה טיפלה בגורם לדלקת. אבל אם יש לכם דיכאון, למשל, זה עובד אחרת – תיגשו לפסיכיאטר (או אפילו לרופא המשפחה, אבל לזה נגיע מאוחר יותר) ותקבלו מרשם לתרופה נוגדת דיכאון כזו או אחרת. אבל שימו לב מה קורה כאן – שלא כמו בדלקת, הגורם לדיכאון אינו ברור, ולכן התרופה לא יכולה לטפל בגורם, אלא רק בסימפטום. מה שהיא כן תעשה – וזה לא חסר ערך – זה לשנות את האיזון הכימי במוח שלכם ובאופן הזה תשפר את הרגשתכם. אבל מה יקרה כשתפסיקו לקחת את התרופה? נכון, המצב הכימי במוח שלכם יחזור לקדמותו וכך גם ההרגשה שלכם. מדובר בטיפול בסימפטום ולא בבעיה, ונוצר מצב של תלות בתרופה. לא מדובר בהתמכרות פיזיולוגית (למרות שגם זה עלול לקרות עם תרופות מסוימות), אלא בתלות פשוטה הרבה יותר – תרגישו טוב כל זמן שתיקחו את התרופה. ברגע שתפסיקו, המצב יחזור.

ואולי בכלל לא מדובר באיזון הכימי במוח שלכם?

סודות, שקרים

באופן כמעט שיטתי, ישנה הטעיה של הציבור בנוגע ליעילותן של תרופות פסיכיאטיריות, ובעיקר בנוגע ליעילותן של תרופות נוגדות דיכאון. רובכם בוודאי מכירים את התרופה פרוזאק, אבל מלבדה יש עוד עשרות תרופות נוגדות דיכאון, וכולן נמצאות באותה הבעיה – אין לנו מושג איך הן עובדות. חמור מכך – כשמדובר בדיכאון קל עד בינוני, הן אינן טובות יותר מפלסיבו. התרופה רבוקסטין למשל (ידועה בשם המסחרי אדרונקס, של חברת פייזר, שייכת למשפחת NRI – מעכבי ספיגה מחדש של נוראפינפרין), אושרה לטיפול בדיכאון מג'ורי ברוב מדינות אירופה בשנת 1997 ונמכרת עד היום. אבל בשנת 2001 התרופה לא אושרה לשימוש בארה"ב ומחקרים שנעשו בשנים האחרונות הופכים את התרופה הזו ללא פחות ממסוכנת. בשנת 2010 ערך צוות חוקרים מגרמניה שורת ניסויים ברבוקסטין. 13 ניסויים בסך הכל, מתוכם 7 בחנו את יעילות התרופה כנגד פלסיבו. מתוך שבעת הניסויים האלה, רק באחד היו תוצאות חיוביות. ששת הניסויים האחרים, שמספר הנבדקים בהם היה גדול פי 10, הראו שרבוקסטין אינה יעילה יותר מגלולת סוכר. נחשו איזה ניסויים התפרסמו? אתם צודקים. רק אחד, זה שמראה שהתרופה יעילה.

חושבים שזו התרופה היחידה עם בעיה חמורה כזו? אתם טועים.

בשנת 2002 ד"ר אירווינג קירש – פסיכולוג קליני בכיר, מרצה בבית הספר לרפואה של אונ' הרווארד וראש התכנית לחקר פלסיבו – פנה למנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) בבקשה לקבל את כל הנתונים לגבי שש תרופות ממשפחת SSRI (שהנציגה הבולטת שלה היא לא אחרת מאשר פרוזאק), נתונים שכוללים לא רק את את הממצאים שהתפרסמו בציבור, אלא את כל הניסויים הקליניים שנערכו ואותם חייבים לצרף לבקשה לאישור תרופה חדשה. מה שהוא גילה היא לא פחות ממדהים (או מזעזע) – בניתוח על (meta analysis) של כלל הנתונים שקיבל קירש, נמצא ש-82% מהתגובה לתרופות נוגדות דיכאון הם לא יותר מאפקט פלסיבו. במילים אחרות, החומר הפעיל בתרופה אחראי לפחות מ-20% מהשינוי. גם כשנמצא הבדל מובהק, בין קבוצת המחקר (שקיבלה תרופה אמתית) לבין קבוצת הביקורת (שקיבלה פלסיבו), הוא היה קטן כל כך עד שלא היה משמעותי מבחינה קלינית. נתונים דומים חזרו גם בשנת 2008 כשקירש פרסם אותם בנוגע לתרופה הנפוצה סרוקסט.

המיתוס של חסור איזון כימי

הנתונים שמציג קירש מראים, באופן עקבי, שמה שמשנה באמת הוא אפקט פלסיבו, ולא החומר הפעיל שבתרופות. נתונים אלה יכולים לנפץ את המיתוס שדיכאון הוא תוצאה של חוסר איזון כימי במוח. קירש טוען כי לא רק שההשערה הזו התבססה מלכתחילה על ראיות חלשות, אלא שהיא הופרכה וכבר בשנות החמישים של המאה הקודמת (!) נערכו מחקרים שהצביעו על כך שההשערה הזו שגויה.

ההשערה כי דיכאון הוא תוצאה של חוסר איזון כימי במוח אומרת שדיכאון קשור קשר הדוק לרמות נמוכות של קבוצת נוירוטרסמיטורים בשם מונואמינים ובכללם נורואפינפרין, דופמין ובעיקר סרוטונין, וזכתה לפרסום רב בשנות החמישים והשישים בעקבות השפעת תרופות שהיו אז. מדובר בשתי קבוצות של תרופות מדורות ישנים שנקראות MAO (מעכבי מונואמין-אוקסידז) ו-TCA (נוגדי דיכאון טריציקלדיים, מעכבי ספיגה חוזרת). אבל כבר בשנת 1956, ושוב בשנת 1971, נערכו מחקרים בתרופות המדכאות ייצור מונואמינים שהצביעו כי ההשערה הזו אינה נכונה. המחקרים האלה זכו, כמו שניחשתם בוודאי, להתעלמות מוחלטת. יותר מכך, ישנן ראיות מוצקות כיום לכך שריקון של המוח מסרוטונין אינו גורם לדיכאון – יותר מ-90 מחקרים כאלה הראו שאצל נבדקים בריאים ריקון של מונואמינים אינו הוביל להופעה של תגובה דכאונית. אם כך, ההשערה שדיכאון הוא תוצאה של חוסר איזון כימי במוח עומדת על כרעי תרנוגלת. לא השתכנעתם? יש עוד.

יותר מדי תרופות שונות מביאות לתוצאות דומות מדי, וטובות מדי. לצורך העניין, תרופות שפועלות על מונואמינים (בדומה לדוגמאות שהובאו למעלה) ותרופות פסיכואקטיביות שפועלות על נוירוטרסמיטורים אחרים מביאות לאותו האפקט, מה שמחזק את ההנחה שמדובר באפקט פלסיבו. יותר מכך, נמצא שהתרופה טיאנפטין שמפחיתה את רמת הסרוטונין (ממשפחת SSRE, שפועלת בדיוק להיפך מ-SSRI) משפיעה באופן דומה לתרופות נוגדות דיכאון אחרות. אם זה לא הספיק לכם עד עכשיו, זו הוכחה מספקת למדי – אם דיכאון מגיב באותו האופן לשתי תרופות שעובדות באופן הפוך בדיוק, וגם לתרופות שאינן משפיעות בכלל על אותם נוירוטרנסמיטורים מדוברים, הרי שהאפקט אינו כימי.

כל הנתונים הללו מציבים את הפרדיגמה השולטת – שדיכאון הוא תוצאה של חוסר איזון כימי במוח ולכן יש לטפל בו באמצעות תרופות – במשבר עמוק. כיום מתנהל מירוץ למציאת הסברים ביולוגיים אחרים לדיכאון וביניהם אבנורמליות בבלוטת יותרת המוח, בהימפוקמפוס או במערכת החיסונית, וההשערה האופנתית כיום לפיה דיכאון הוא קשור בגמישות פלסטית והוא תוצאה של קושי בעיבוד מידע.