OCD | ההיגיון שבשגעון

החרדה שאני עוזר לאנשים להתגבר עליה היא חרדה קיומית יותר מאשר פסיכיאטרית. בעוד שבתור מי שעוסק בפסיכותרפיה אקזיסטנציאליסטית יש לי הרבה ביקורת על המודל הרפואי ועל מגוון רחב של הנחות פסיכיאטריות, יש להודות שמנקודת מבט מעשית נעשתה בתחום הזה עבודה מוצלחת עם הפרעות שנראות עמידות להתערבויות רציונליות, כמו למשל הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD). ועדיין, למרות שאני רחוק שנות אור מהמודל הרפואי, עזרתי לאנשים עם OCD, כאלה שיכולים ומוכנים להסתכל על הקושי שלהם מנקודת מבט רחבה יותר מאשר במושגים רפואיים. חלק מרכזי בעבודה הזו הוא לעשות שימוש ב-OCD, במקום לנסות לרפא אותה. אנחנו מתגברים על דברים על ידי הפיכה לגדולים מהם, על ידי כך שדרך המאבק בהם אנחנו הופכים לאנשים טובים יותר.

אם אדם לא יכול לשנות את האמת שמכאיבה לו, מה הוא יכול לעשות?
הוא יכול להסיח את עצמו מהאמת, או שהוא יכול לאמץ פנטזיה שבה יש לו שליטה עליה. יש גם אופציה שלישית, שאגיע אליה מאוחר יותר.

OCD מהווה פונקציה של הימנעות ו/או נסיון לשליטה. בדיון על חרדת מוות, כותב על כך הפסיכיאטר האקזיסטנציאליסטי ארווין יאלום: "[מחקר] מדווח שיותר מ-70 אחוז מהמטופלים הסובלים מנוירוזה כפייתית חוו עם התפרצות מחלתם חוויית מוות שערערה את ביטחונם. כשהתסמונת מתפתחת, המטופלים עסוקים יותר ויותר בניסיון להשיג שליטה בעולמם ולמנוע את ההתרחשות של הבלתי צפוי או האקראי. מטופלים אלו סולדים מחוסר סדר ומלכלוך ומפתחים טקסים כדי להדוף את הרוע והסכנה. ארווין שטראוס ציין שהגועל שהמטופלים הכפייתים חשים מפני מחלה, ריקבון, חיידקים ולכלוך קשור קשר הדוק לפחד שלהם מפני כליה אישית."

רבים מהאנשים הסובלים מ-OCD אינם מודעים שהם למעשה חרדים, ואינם מודעים לכך שהם חוששים מהמוות. הם גם לא מודעים לכך שיש קשר בין החרדה שלהם לבין פחד מפני המוות ומעבר לזה מערכת יחסים בין שני האחרונים לבין ה-OCD שלהם. כל מה שהם רואים הוא "סימפטומים" שמביכים אותם.

OCD היא הימנעות. אבל היא גם נסיון לשלוט בבלתי נשלט, זו חשיבה מאגית. בפסקה המצוטטת למעלה, יאלום מציע ש-OCD מתפקדת, לפחות בחלקה, כסט של ריטואלים על מנת להדוף את הסכנה שמעוררת חרדה. מבחוץ, קל להניח שאנשים שסובלים מ-OCD הם קצת משוגעים ולא רציונליים ביחס לאחרים, אבל זה ממש לא נכון. אנשים שסובלים מ-OCD שונים ברמת האינטיליגנציה שלהם ובשפיות שלהם בדיוק כמו שאר האוכלוסיה. כלומר חלקם מאוד אינטיליגנטים, וחלק ממה שמכאיב להם הוא בדיוק תחושת אי הרציונליות שבאובססיות והקומפלסיות שלהם. ברמה הרפלקטיבית ביותר שלהם הם לא מאמינים שהם הודפים את הסכנה, הם יודעים את זה. אבל האמונה הזו קיימת כדחף רגשי אינסטנקטיבי. זה לא משהו יוצא דופן; חשבו על הדברים שאתם חושבים שאתם "לא אמורים לחשוב", אבל חושבים למרות זאת. אתם אולי מבינים שאתם חושבים אותם רק כשאתם שמים לב שאתם מתנהגים בהתאם לאמונות שבדרך כלל הייתם דוחים. זו דוגמה למה שבחשיבה ביקורתית ובלוגיקה מוכר כהנחה מובלעת, או הדחקה. חשבו על רגשות שמבטאים עמדות שאתם דוחים כמו בושה, פחד או בוז; כמה קשה להתנער מהם ואיך לפעמים הם מנערים את ההתנהגות ושיקול הדעת שלכם כנגד השיפוט שלכם. חשבו לא רק על זה, אלא גם על העובדה הפסיכולוגית (כך אני מאמין) שלכל בני האדם יש נטייה לחשיבה מאגית בלי קשר לכמה רציונליים ומדעיים הם; לכולנו יש OCD קטן. 

פעם, כשהיינו ניצבים מול סכנות החיים היינו רוקחים שיקוי קסמים – אולי ערבוב של שלושה שורשים – כדי להדוף את האיומים. המוח שלנו מתפתח לאט משאנחנו רוצים לחשוב, והחשיבה המאגית הזו לא נעלמה. השיקויים שאנשים רוקחים היום עושים שימוש מתובלים אחרת – במקום רוזמרין, מרווה וקמצוץ סרפד, אנשים מערבבים ביחד בן/בת זוג, עבודה ומשכנתא; או ציניות, ניתוק וביקורתיות. המרכיבים המאגיים האלו אולי טובים כשלעצמם (במידה), אבל בערבוב שלהם מסתתר גם קורטוב של חשיבה מאגית. העליה של הניאו-ליברליזם הימני היא דוגמה מובהקת לכך: "אם אעבוד קשה אני אצליח, ולאנשים שלא הצליחו בטח אין מספיק נחישות וכשרון". או דוגמה מהצד השמאלי: "אם אעשה את מה שנחשב רחום, אהיה מוערך ויתייחסו אלי טוב". אלה דוגמאות לחשיבה מאגית באופן בו אנחנו תופסים את העולם, פנטזיה שאנחנו מאמינים בה, שבה יש לנו שליטה (שלמעשה אין לנו) וניסיון להימנע מהמציאות – סירוב להכיר בעיוורון המוסרי של כוחות כלכליים וחברתיים ובריבונות של האקראיות. כולנו עוסקים בחשיבה לא רציונלית כזו, כל אחד בדרכו הייחודית, ובדרך כלל בצורה מרומזת שאנחנו בכלל לא שמים לב אליה. בגלל שהשיקויים המועדפים על רוב בני האדם מקובלים חברתית – חשבו על הדוגמאות שלמעלה – לא הם ולא הסובבים אותם שמים לב לכך שמדובר בחשיבה מאגית. כמובן של-OCD שמים לב. אבל התנהגות של OCD היא רק עוד דוגמה נוספת לחשיבה מאגית, אבל בגלל שהיא בולטת הרבה יותר ולא מקובלת חברתית היא נתפסת כבעיה שדורשת הסבר פתולוגי, בעוד שדוגמאות רבות אחרות לא נתפסות כך.

התמונה שאני מצייר של OCD היא דוגמה לבעיה אוניברסלית. הבעיה האוניברסלית היא שכולנו, כבני אדם, סובלים מחרדה כלשהי, שהיא תוצאה של הפגיעות האנושית, וכולנו מוצאים דרכים להימנע ממנה ולהדוף אותה. כשמסתכלים על דרכים פרטיקולריות להתגבר על הנטיה האוניברסלית הזו, אנשים שונים מאמצים לעצמם אסטרטגיות אישיות לא אוניברסליות. לדוגמה, חלק מהאנשים שתלטניים, חלק רודפי בצע, חלק מדוכאים, חלק עוטים על עצמם מסיכה של חוסר אותטיות וכו'. ולחלק יש OCD. לכל אדם יש ארסנל של אסטרטגיות פרטיקולריות, שונות מאלה של השכן שלו, ושייתכן שהן מודעות או לא מודעות, בעזרתן הוא לוקח חלק במעשה האוניברסלי של הימנעות מחרדה.

מוקדם יותר ציינתי שיאלום מציע ש-OCD מתפקדת, לפחות בחלקה, כסט של טקסים על מנת להדוף את הסכנה שמעוררת את החרדה. הרעיון הזה בנוי משלושה מרכיבים: OCD, סכנה וחרדה. התמונה האקזיסטנציאליסטית שאני מציג בנויה סביב שלושת האלמטים הללו, ואם נסדר אותם נוכל להגיד שכל אחד מהם הוא תגובה לזה שלפניו:

1. OCD היא הימנעות ו/או ניסיון שליטה מ/על
2. חרדה היא תגובה ל
3. פגיעות אנושית מובנית

דרך הימנעות וחשיבה מאגית, OCD היא ניסיון להיות עיוורים כלפי החרדה ולשלוט בה, כתגובה לסכנה שאנחנו ניצבים מולה כבני אדם – הפגיעות האנושית. מנקודת המבט האקזיסטנציאליסטית, זו הדרך שבה מתפתחת OCD.

ישנן דרכים מגוונות להגיב ל-OCD בצורה תרפויטית. השכיחה ביותר היא ככל הנראה גישה רפואית, קוגניטיבית התנהגותית ולעיתים ניורו-מדעית. יש גם גישות פסיכודינאמיות/פסיכואנליטיות. הגישות האלה, שמתבססות בעיקרן על מודל רפואי, עיוורות למשמעות של ההפרעה עבור האדם ויכולות להגביל את ההבנה שלה על ידי ראיה רדוקטיבית. אבל בעוד שיש לי ביקורת כלפי הגישות האלו, העניין הוא לא מלחמה בין מודלים ואידיאולוגיות, אלא התפתחות והתקדמות לעבר עזרה טובה יותר, והמטרה הזו יכולה להיות מושגת באמצעות שיתוף פעולה בין קבוצות ופרדיגמות שונות. המודל הרפואי אינו חף מבעיות, אבל הוא גם יכול להיות מועיל ולכן ישנם מקרים בהם אני גם מפנה מטופלים לפסיכיאטרים. אבל אני מציע גישה מאוד שונה מהגישה הפסיכיאטרית. לא דרך ניסויים מדעיים, אלא דרך ניסיון ממטופלים וחקירה פילוסופית. המדע יגיד שאני לא יכול לעשות דרך זה הכללה, ובאופן מדעי, אני באמת לא יכול. אבל מדע הוא אופן אחד לידיעה, אופן מרכזי אמנם, אבל לא בלתי מוגבל. אבל אני יכול לעשות הכללה פילוסופית, משום ששם, כשנכנסים לרפלקציה אודות חוויות אישיות, ניתן לגלות אמיתות אוניברסליות ואנושיות. אלה יכולות להיות אמיתות חשובות, למשל אודות משמעות וערכים, אבל מטבען לא נכנסות תחת המיקרוסקופ המדעי ("הגיונות" של דקארט למשל, מבוסס על רפלקציה מהסוג הזה).

פסיכותרפיה אקזיסטנציאליסטית מרחיבה מתובנה אישית ורפלקטיבית, להכרה ברמה אוניברסלית. במידה מסויימת, מהות הגישה שאני מציע היא שעלינו להשלים עם החיים ולקבל אותם, להכיר בהם, האתגר הוא לראות את המציאות – במונחים ניטשיאניים – לבהות בתהום ולקבל אותו. בקבלה אני מתכוון לאהוב אותם: למצוא דרך לאהוב את החיים ואת העולם, כפי שהם, עם המגבלות שהם מטילים עלינו. החיים והעולם מכילים בתוכם גם אמיתות מכאיבות, שבאופן אינסטנקטיבי אנחנו נרתעים מהן, למשל האמת שהחיים שלנו סופיים וכולנו, ללא יוצא מן הכלל, נמות. באופן משני, ובלי מזוכיזם או פרברסיה, זה אומר גם לאהוב את הסבל שלנו, במובן שאהבה היא תנאי לסבל. תשוקה ואהבה הן תנאי שמאפשר את קיום הסבל, ובמובן הזה, עלינו לאהוב את ה-OCD שלנו, וכמה העמדה וההסתכלות האלו שונות מהמודל הרפואי. המטרה של הפסיכותרפיה האקזיסטנציאליסטית היא להגיע למצב שאנחנו מכירים בפגיעות שלנו ולקבל אותה, ולהפוך את הסבל הפוטנציאלי שלנו – גם אם הוא נוראי – לחלק מהחיים שלנו. מישהו אמר לי פעם שאנשים מתאבדים בגלל שהם לא יודעים איך לסבול. אהבה מהסוג שאני מדבר עליה יכולה להכיל את הסבל בתוכה ויכולה לאפשר לנו לסבול.

מי מכם שמחכה למשהו חכם יותר, טכני, יניח אולי שמה שנכתב עד כה הוא הצעד הראשון. אבל כמו שכתב סרן קירקגור "Whoever has learned to be anxious in the right way has learned the ultimate" – ההכרה והקבלה של המציאות כפי שהיא, כולל האמיתות המכאיבות שבה, היא אולי האתגר הגדול ביותר בחיים, וההישג הזה קשה הרבה יותר ממה שאנחנו חושבים לפעמים. לפתוח את העיניים באמת ולקבל את החיים כפי שהם הוא אחד האתגרים הגדולים של החיים. אני לא מתכוון לדבר פרנואידי כמו המטריקס או מערכת דיכוי אחרת, אני מתכוון בפשטות לעולם שבו אנחנו נמצאים, לא משנה באיזו תחנה בחיים.

זה לא עניין של גבורה, אבל זה דורש אומץ. כמו שציינתי קודם, אלו שסובלים מ-OCD לא בהכרח נמנעים יותר מאנשים אחרים, חלקם בוודאי כן. חלקם הופשטו מההגנות "הרגילות" שלהם, ונכפה עליהם, באופן טראומטי, לקבל את הפגיעות האנושית. אחרים רגישים יותר לאמיתות המכאיבות והקשות של המצב האנושי. וחלקם אולי סובל מכך בדיוק בגלל שהיו אמיצים מספיק כדי לראות את מה שמהלך אימים על כולנו. אולי חלקם סובל מ-OCD בגלל שילוב של כמה מהדברים האלו ביחד. אבל בואו לא נניח הנחות על מה עיצב אחרים כפי שהם, וגם לא על עצמנו. בכל מקרה, הדרך קדימה היא תובענית, אבל היא שווה את המאמץ. הדאגה שלי מהמודל הרפואי – שאותו אני לא מנסה להחליף, אלא מציע ראיה שונה – היא שאלא אם אנחנו נאבקים בפסגות ובשפלים של החיים הפנימיים שלנו אנחנו הופכים פאסיביים, והמודל הרפואי מעודד פאסיביות יותר מאשר הוא מעודד אקטיביות. אנחנו צריכים להבין את עצמנו, את ההיות שלנו בעולם – למשל את המבנה של OCD ביחס למצב האנושי – ולהגיב כאינדיבידואלים מודעים, אחראיים ואמיצים. אנחנו צריכים להיות אקטיביים ולקחת בעלות על החיים שלנו. אנחנו לא יכולים להפקיד את ההכרה שלנו ואת המאבקים שלנו עם הקיום בידיהם של מומחים ש"יטפלו בנו". דבר כזה יהיה ויתור של העצמי הן על תשומת הלב לחיים הפנימיים והן על הצורך לעצב אותם. זה רדוקציה לאובייקט, לחוסר אותנטיות במובן הקיומי – כשלון להיות הבעלים של עצמנו ושל החיים שלנו. זה השטח של המכני, הפונקציונלי. במילים של קירקגור, איבדנו את "האולטימטיבי". לכן כותבת אמי ואן דרזן ש:"Anxiety should be the starting point of therapy, not in order to alleviate it, but rather because anxiety must be considered the starting point of a well-lived life."

כפי ש-OCD היא ביטוי של אתגר אוניברסלי, היא יכולה להיות גם הזמנה – ואמצעי – לביצוע המשימה האוניברסלית של הכרה והתמודדות עם החרדה שבקיום האנושי. אנחנו צריכים למצוא שימוש ל-OCD שלנו במקום לחפש לה ריפוי. אם להשתמש במילים של קירקגור שוב, נבין את "האולטימטיבי" כשעונג וסבל יהפכו משניים לחיים אמיתיים וטובים עבורנו; כשהם יהפכו לאמצעי, ולא למטרה. החשיבה הזו קצת נוגדת את התרבות ההדוניסטית השולטת בה עונג=טוב וכאב=רע, שכאב הוא משהו בעל ערך שלילי בלבד שצריך להתרחק ממנו כמה שאפשר (אנחנו חושבים אחרת כשזה מגיע לחדר כושר, אז למה אנחנו כאלה עצלנים כשזה נוגע לחיים הפנימיים שלנו?). אז כמה מוזר שזה נשמע, ייתכן ומי שסובל מ-OCD, למרות שהוא סובל, הוא בו בזמן גם בר מזל יותר ממי שעסוק בהתחמקות וחשיבה מאגית באמצעים מענגים ומאושררים חברתית. נשמע מוזר, נכון? אבל ההתנהגות של מי שסובל מ-OCD לא יכולה לחמוק מתחת לרדאר, גם לא שלו עצמו; היא מעמתת אותו איתה, וזה אומר שיש יותר סיכוי שהצורה הספציפית הזו של נסיון התחמקות תוכל להפוך ל"נקודת הפתיחה של חיים טובים יותר" – לנכס – בעוד שצורות אחרות של התחמקות אינן מושכות אותה עוצמה של ביקורת הדורשת שינוי. OCD יכולה להיות דרך, בסיס ללמידה, בנסיון להיות קשובים יותר לעומק של החיים, ובכלל זה לפגיעות ולכאב שנלווים אליהם, כך שהאהבה לחיים שלנו תהיה צלולה יותר ונהיה אמיצים יותר להכיר, לחוות ולהתמודד עם הפחדים הטבעיים בקיום האנושי, וגם עם הקסם והיופי שבו.

אני לא אומר שלא צריך לנסות להתגבר על ההפרעה שזה יוצר בחיים או שלא צריך לנסות להפחית אותה. במקום זה, אני אומר שיש סיבות טובות לשקול את הגישה השונה הזו, שבה התשוקה לריפוי היא שניה לשימוש טוב יותר ב-OCD ולא המטרה העיקרית. אולי הגישה הזו תדבר יותר לאלו שניסו למצוא מזור באמצעים קונבנציונליים יותר וגילו ש-OCD היא הפרעה שלא מוותרת כל כך בקלות. לאותה גישה קונבנציונלית יש מעלות וכפי שאמרתי קודם אני לא מציע גישה שסותרת אותה, אלא גישה בעלת הסתכלות עמוקה יותר. אני לא טוען שצריך להפסיק להשתמש בטכניקות קוגניטיביות התנהגותיות באופן גורף, להיפך – אני משלב אותן בטיפול בעצמי, וכשיש צורך אני גם מפנה לטיפול תרופתי. הגישה הזו נשמעת אולי מעט פרדוקסלית – הכרה ב-OCD במקום הימנעות ונסיון להכחיד אותה – אבל היא מחלישה את השורש של האובססיות והקומפולסיות ולכן מחלישה במידה ניכרת את הכח שיש ל-OCD. יש לה כח משום שהיא שוברת את ההגיון המעגלי שהאדם הסובל שרוי בו מבחינה רגשית והתנהגותית. אבל ה'ריפוי' הוא לא המטרה העיקרית, הוא תוצר משנה. ריפוי פרדוקסלי כזה יכול להגיע רק אם נעריך את השימוש ב-OCD יותר מעל את התשוקה לריפוי. זה דורש מהאדם הסובל לקבל את זה שתמיד תהיה לו נטיה ל-OCD כאסטרטגיה להגיב לחרדה בחיים.

מה שאני מציע הוא יותר מאשר אלטרנטיבה לריפוי ל-OCD. אני טוען שצריך לשקול להסכים לקיום של OCD בחיים, ולעשות את זה בצלילות דעת אל מול הדבר שמנסים להימנע ממנו – הדבר הזה הוא המצב האנושי הפגיע, הוא לא פחות מהאנושיות שלנו. ההסכמה הזו היא לא עוד חשיבה חיובית או הצעה רלטיבית להתמודד עם המציאות בעזרת שינוי עמדה, היא עבודה של תבונה ואהבה. OCD היא צורה של סבל, ומה שאני מציע הוא מעין "אלכימיה" של הסבל. אבל בשונה מהאלכימיה המוכרת, ובשונה מהחשיבה המאגית שעומדת בבסיס ה-OCD, כאן קורה קסם אמיתי – כשנקבל את ההפרעה ונבין אותה ואת ההגיון הפנימי שלה, מבלי לנסות לרפא אותה בכלים טכניים ופונקציונליים, נוכל להשתמש בה ובאופן פרדוקסלי להחליש אותה, ועל ידי כך להפוך למשהו גדול וטוב ממנה.

ארווין יאלום – פסיכותרפיה אקזיסטנציאליסטית

every day mysteries Emmy van Deurzen -